Vývoj řeči a její terapie u pacientů s orofaciálním rozštěpem

Obor foniatrie se věnuje fyziologii a patofyziologii, řeší klinickou problematiku, diagnostiku, léčbu a léčebnou rehabilitaci poruch řeči, hlasu a vad sluchu, funkcí, které tvoří fyziologický základ dorozumívacího procesu (Novák, 1989). Protože střední obličejová etáž je součástí hlasového a řečového aparátu člověka, tak její postižení rozštěpem způsobuje závažnou poruchu komunikace, vyžadující péči foniatra a logopeda.

Princip fyziologické tvorby samohlásek a souhlásek

Fonetika je přírodní věda na pomezí lingvistiky, anatomie, fyziologie a fyziky (akustiky). Zkoumá zvuky (fóny), třídí je a klasifikuje. Fonetika zkoumá zvukovou stránku jazyka z různých aspektů, tedy hlavně fyziologickou činnost mluvidel a akustickou podstatu zvuků.
Základními jednotkami řeči jsou samohlásky a souhlásky
Samohlásky(vokály) Vznikají z hrtanového hlasu rezonancí v jednotlivých dutinách:
I. supraglotický prostor
II: patrojazykový prostor
III. epifaryngeální prostor
Souhlásky(konsonanty) Vznikají z hrtanového hlasu po postavení překážek či zúžení v jednotlivých artikulačních okrscích (dle Seemana):
I. rty
II. špička jazyka a zadní hrana řezáků
III. kořen jazyka a hranice měkkého a tvrdého patra
IV. hypofarynx (v češtině se tento okrsek neuplatňuje)
V. hrtan (hláska H)
Dělení souhlásek dle principu a místa vzniku
Výbuchové (explozivy) Obouretné – P, B, M
Alveolární přední – T, D, N
Alveolární zadní – Ť, Ď, Ň
Velární – K, G
Třené (frikativy) Retrozubé – F, V
Alveolární přední – S, Z
Alveolární zadní – Š, Ž
Velární – CH
Laryngální – H
Kmitné (vibranty) Špička jazyka – R, L
Polotřené (afrikáty) Alveolární přední – C
Alveolární zadní – Č

(Vytvořeno dle Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997.)

Základní tón lidského hlasu vzniká v hrtanu rozkmitáním hlasivek. Jeho rezonancí v supraglotickém prostoru, ve faryngu, v dutině ústní a paranazálních dutinách vzniká barva hlasu. Hláskotvorné zvuky tzv. „formanty“ vznikají v hypofaryngu a dutině ústní a přidávají zabarvení hlasu. Vlastní hlásky pak vznikají vzájemným artikulačním kontaktem mluvidel v pěti artikulačních okrscích (Novák, 1997). Podrobnosti vzniku jednotlivých samohlásek a souhlásek jsou uvedeny v tabulce 1. Vlastní ontogenetický vývoj řeči je shrnut v tabulce 2 (Hybášek, 1999).

Průběh fyziologického vývoje řeči

Věk dítěteStupeň vývoje řeči
Do 6. TýdneObdobí křiku
6. týden – 6. měsícRozvoj vazby sluch – hlas, I. období žvatlání
6. – 9. měsícNa vazbu sluch – hlas se napojuje artikulace, II. období žvatlání, na konci stadia napodobování a první rozumění slovům, období ozvěny
9. – 12 měsícPočátek účelových slovních projevů
12. – 15. měsícZpřesňování významu slov, řeč jako funkce symbolů
15. – 18. měsícJednoslovní věty, fyziologická fáze koktání
18. – 24. měsícDvouslovní věty a agramatické víceslovní věty, začátek období dotazů
2. rok životaDelší agramatické oznamovací věty, upevnění symbolů v paměti
3. rok životaFormované víceslovní věty, přebírání gramatických vztažných prostředků
4. rok životaDruhé období dětských otázek, budování logických a emocionálních vztahů, zdokonalování procesu paměť - řeč

(Vytvořeno dle Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997.)

Pro správnou produkci řeči, zvláště v češtině je důležitý správně fungující velofaryngeální uzávěr. Jeho principem jsou 2 svalové kličky táhnoucí proti sobě. První je tvořena svaly měkkého patra (zvláště m. levator veli palatini, m. tensor veli palatini a m. uvulae) a druhá svaly hltanu (m. constrictor pharyngis superior za účasti m. stylopharyngeus a m. palatopharyngeus). Výsledkem tohoto jevu je přitažení měkkého patra k hltanu s jeho vyklenutím ve smyslu Passavantova valu a tím pádem k oddělení dutiny ústní od dutiny nosní (Biavati, 2008). Při insuficienci tohoto uzávěru uniká proud vzduchu do nosu a vzniká hyperrhinofonia aperta (hypernazalita, otevřená huhňavost).

Palatolálií (angl. „cleft palate speech“) nazýváme narušenou komunikační schopnost na základě orofaciálních rozštěpů, vznikající v důsledku orgánového defektu u neoperovaných pacientů nebo při insuficienci velofaryngeálního uzávěru či rozsáhlé oronazální komunikaci u pacientů již operovaných.

Charakteristickými znaky palatolalie je porucha rezonance ve smyslu hypernazality, porucha artikulace a obtížně srozumitelná řeč. Ne vždy se vyskytuje opožděný (narušený) vývoj řeči, poruchy hlasu a poruchy nonverbálního chování.

Pro samohlásky je charakteristické hypernazální (huhňavé) zabarvení, nejvíce patrné u hlásky I a U, nejméně je porušena hláska A, zvláště při zvětšeném čelistním úhlu. Dále mají samohlásky zvláštní bečivý tlačený zvuk, který je nejnápadnější u E a I, a který vzniká nadměrným fonačním tlakem (Kuthanová, 1994).

Klasifikační schémata palatolálií a srozumitelnosti řeči

KLASIFIKACE PALATOLÁLIÍ

Hodnocení řeči dle Sováka, 1978 (4 stupně)

I. stupeňNepatrné zbytky palatolalie (nenápadná otevřená huhňavost a zbytky dyslalie)
II. stupeňVýznačnější příznaky huhňavosti a poruchy artikulace (nejsou příliš nápadné při komunikaci)
III. stupeňPalatolalie velmi nápadná, řeč však srozumitelná
IV. stupeňŘeč nesrozumitelná

Hodnocení řeči dle Brohma, 1956

1aSprávná řeč
1bŘeč dobrá, chybí správná výslovnost 1-2 souhlásek nebo sykavek nebo R,Ř
2Přetrvává vadná výslovnost sykavek a R, Ř
3Některé souhlásky jsou již správně vyslovovány
4Samohlásková řeč, nesrozumitelná

Zvuk souhlásek je změněn v důsledku slyšitelného úniku vzduchu nosem (přídatné nosní šelesty) a tím pádem nevzniká dostatečným tlak vzduchu, potřebný k vytváření hlásek na odpovídajících artikulačních místech. Nejméně jsou porušeny nosovky, nejvíce explozivy, frikativy a afrikáty. Následkem kompenzace tohoto stavu je tedy posun artikulační báze vzad. Znamená to, že se děti snaží vytvořit úžinu nebo místo exploze ještě před únikem vzduchu do nosu a přenáší artikulační místa směrem vzad do úžiny mezi kořenem jazyka a zadní stěnou hltanu (IV. artikulační okrsek) nebo až do hrtanu. U silně vyvinuté palatolalie se všechny závěrové hlásky tvoří buď jako jazykově hltanové exploze nebo jako hrtanový ráz. Klasifikační schémata palatolalií jsou uvedena v tabulce 3.

Diagnostické metody pro vyšetření patrohltanového uzávěru

Vyšetření velofaryngeálního mechanizmu

Subjektivní vyšetření
Gutzmannova A- I zkouškaVyslovování A-I při střídavě zmáčknutém a uvolněném chřípí nosu. Při hypernazalitě je nápadná změna hlásky I.
Czermakova zkouškaZamlžení kovové destičky nebo zrcátka přiložených k nosu při artikulaci nosovek či orálních hlásek u hypernazality
Zkouška nafouknutí tváříPři interdentálním postavení jazyka (zamezuje kompenzaci VFI jazykem) se nedaří při insuficienci nafouknout tváře
Zkouška artikulace explozívOslabení P, B, G ve slabikách
Zkouška udržení vzduchu v ústechZkouška schopnosti udržet vzduch v ústech a uvolnit ho jednou ústy, jednou nosem
CVNCV zkouškaHodnotí zejména rychlost uzávěru - kombinace konsonant (C), vokál (V), nasál (N), konsonant (C), vokál (V) - (CVNCV) klade vysoké nároky na rychlost a kvalitu uzávěru (např. ve slovech pumpa, bomba)
Zkouška otofónemJedna olivka se zasune do nosu vyšetřovaného, druhou má vyšetřující v uchu. Při nazalenci při I, U slyšíme temné šelesty a dunivé zvuky, při S, Š, F chrčivé, foukané zvuky.

Objektivní vyšetření
NazometrieMěření podílu akustické energie procházející při fonaci dutinou ústní a dutinou nosní
Epifaryngoskopie (nasoedoskopie)Vyšetření nedověru velofaryngeálního uzávěru pomocí flexibilní optiky zasunuté dolního nosního průduchu přímým sledováním s videozáznamem
Mnohapohledová videofluoroskopiePo nástřiku orofaryngu kontrastní látkou se pacient nechá mluvit pod diaskopem, vyšetření se provádí ve frontálním, laterálním a submentovertexovém pohledu se simultánním videozáznamem.

Stupeň palatolalie závisí na rozsahu rozštěpu, na postižení čelisti a chrupu, na přítomnosti poruchy sluchu, na mentálních schopnostech a vlivech okolního prostředí a samozřejmě na včasnosti a kompletnosti rehabilitační péče. U submukózních rozštěpů s velofaryngeální insuficiencí (VFI) se nejčastěji projevuje oslabením explosiv a hyperrhinofonií, u rozštěpů měkkého patra postižením exploziv K, G a frikativy CH, u celkových rozštěpů i postižením ostatních hlásek II., III. a dokonce i I. artikulačního okrsku v důsledku sníženého tlaku vzduchu.

V rámci diagnostiky je třeba posoudit vlastní funkci orofaciální oblasti (příjem potravy, kojení, polykání, žvýkání, salivaci, motoriku a sensitivitu), vyšetřit vývoj řeči (odchylky, recepce řeči, pasivní a aktivní slovní zásoba, artikulace, gramatická struktura řeči), velofaryngeální uzávěr (subjektivní a objektivní metody – viz tab. 4), výskyt nazality (nosní rezonance – hypernazalita, hyponazalita, smíšená huhňavost) a vyšetřit hlas (fonační doba, kvalita hlasu, hlasový začátek, síla hlasu). Častým nálezem u dětí s rozštěpem je výskyt palatofonie, kdy hlas je typicky ostrý, vysoký až tlačený, bez přiměřeného zabarvení. V rámci diagnostiky je třeba vyšetřit i nonverbální chování pacienta sledováním výskytu souhybů, zdvihání ramen při řeči, zvýšeného napětí svalstva v oblasti krku, různých mimických šklebů, nafukování tváří, vytahování a špulení rtů, chvění chřípí nosu, krčení čela, zužování nosních otvorů a různých grimas horního rtu (Klenková, 2006).(Vytvořeno dle Klenková, J.: Logopedie. Grada Publishing a.s., 2006, 224 s.  a Černý, L., Fišer, J.: Foniatrická péče. In.: Dušková, M. et al. (ed): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Nakladatelství Hradec Králové, 2007. S. 145-149)

V terapii řečových poruch je nutná dobrá spolupráce foniatra a logopeda s ušním lékařem a chirurgem. V rámci předoperační komplexní logopedické péče v místě bydliště je na prvním místě edukace rodičů (Moller, 2008), jak u dítěte podněcovat rozvoj řeči (napodobování zvuků, řečové vzory, stimulující prostředí pro dítě, zpěv apod.). Po operaci patra jsou vhodné masáže patra a různá cvičení na usměrňování proudu vydechovaného vzduchu a obličejové mimiky. Jak je dítě schopno po operaci spolupracovat s logopedem, začíná individuální logopedická intervence, nutná u 50 – 80% dětí. Nejdříve se upravuje výslovnou samohlásek a poté postupně úprava hlásek I., II. a III. artikulačního okrsku s posouváním artikulační báze vpřed. Vyvozené hlásky jsou vždy fixovány v různých hláskových seskupeních a automatizovány do spontánní řeči. Průběžně je procvičován patrohltanový uzávěr. (Zahrádková, 2006) Do 2-3 let věku by měl foniatr posoudit a eventuelně objektivizovat kvalitu velofaryngeálního uzávěru a ve spolupráci s chirurgem naplánovat možnou korekční operaci – tj. prodloužení patra či velofaryngofixaci. (Černý, 2007) Ošetření palatolalie by mělo být záležitostí předškolního věku. Zcela správné řeči se dá docílit u dětí, pokud nemají zafixovanou řeč, do věku šesti let.

Literatura

Biavati, M.J., Rocha-Worley, G.R.: Velopharyngeal Insufficiency. E-medicine, 2/2008 dostupné na http://emedicine.medscape.com/article/873018-overview

Brohm, F.: O vývoji dětské řeči a jejich vadách, Orbis Praha 1956

Černý, L., Fišer, J.: Foniatrická péče. In.: Dušková, M. et al. (ed): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Nakladatelství Hradec Králové, 2007. S. 145-149

Hybášek, I.: Poruchy hlasu a řeči. In Hybášek, I. (ed).: Ušní, nosní a krční lékařství, Galén Praha 1999:

Klenková, J.: Logopedie. Grada Publishing a.s., 2006, 224 s.

Kuthanová, B.:Palatolalie. Závěrečná práce. Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity, Brno 1994, 41 s.

Moller, K.T., Starr, C.K., Johnson, S.A.:Kniha pre rodičov deti s rázštěpom pery a podnebí, vydavatelstvo Liečreh Gúth Bratislava 2008, 128 s.

Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997: 111 s.

Novák, A: Foniatrie, SPN Praha 1989: 131 s.

Sovák, M.: Logopedie předškolního věku, SPN, Praha 1978

Zahrádková, M.: Speciální pedagogika – Logopedie, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice 2006, 30 s. 

Text byl použit z dizertační práce MUDr. Zdeňka Dvořáka Ph. D. (Funkční vývoj střední obličejové etáže u pacientů s rozštěpem patra, MUDr. Zdeněk Dvořák Ph.D., Brno 2009).